Asociatia Minifotbal Superliga Brasov • www.superliga.ro
Dimen Albert - presedinte (Tel.: 0723.564.972) • Bacs Ladislau - secretar (Tel.: 0742.080.385)

DECLARATIE
PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul .........................................................................., data nasterii ......................., identificat cu actul de identitate seria ......., nr. ........................, eliberat de .................................... la data .........................., cu domiciliul in localitatea .............................., str. ....................................., nr. ............... bl. ............., sc. ............., ap. ..........., judetul ...................................., in calitate de jucator al echipei .................................................................................:
•	declar pe propria raspundere ca sunt sanatos din punct de vedere medical si apt pentru a depune efort fizic;
•	imi dau acordul pentru afisarea datelor cu caracter personal pe site-ul asociatiei.
Inteleg ca orice omisiune sau incorectitudine in prezentarea informatiilor de mai sus este pedepsita conform legii.
Eliberez prezenta declaratie pentru a putea participa in campionatul de minifotbal organizat de catre Asociatia Minifotbal Superliga Brasov.

Certific corectitudinea datelor, Delegat: ........................................................................................	
Semnatura Delegat:	Semnatura Jucator :	
........................................................	........................................................	

Asociatia Minifotbal Superliga Brasov • www.superliga.ro
Dimen Albert - presedinte (Tel.: 0723.564.972) • Bacs Ladislau - secretar (Tel.: 0742.080.385)

DECLARATIE
PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul .........................................................................., data nasterii ......................., identificat cu actul de identitate seria ......., nr. ........................, eliberat de .................................... la data .........................., cu domiciliul in localitatea .............................., str. ....................................., nr. ............... bl. ............., sc. ............., ap. ..........., judetul ...................................., in calitate de jucator al echipei .................................................................................:
•	declar pe propria raspundere ca sunt sanatos din punct de vedere medical si apt pentru a depune efort fizic;
•	imi dau acordul pentru afisarea datelor cu caracter personal pe site-ul asociatiei.
Inteleg ca orice omisiune sau incorectitudine in prezentarea informatiilor de mai sus este pedepsita conform legii.
Eliberez prezenta declaratie pentru a putea participa in campionatul de minifotbal organizat de catre Asociatia Minifotbal Superliga Brasov.

Certific corectitudinea datelor, Delegat: ........................................................................................	
Semnatura Delegat:	Semnatura Jucator :	
........................................................	........................................................